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どうような症状がありますか？複数チェック可
🚻 泌尿器科
残尿感がある
尿の回数が多い（日中）
尿の回数が多い（夜間）
尿の勢いが悪い
尿が漏れる
排尿時に痛みがある
尿に血が混ざる
精液に血が混ざる
性感染症が心配
ED（勃起不全）
🩺 内科
お腹が痛い
背中が痛い
風邪気味
胃腸の調子が悪い
血圧が高い
脂質異常症（高脂血症）
📋 他の症状
鍼灸の同意書
ドクターに相談
✏️ その他（ワクチン・健診・検診は要電話）
頻尿・夜間尿 詳細問診 β
🚻 頻尿・夜間尿について
トイレの回数だけでなく、いつ・どこで・何が困るかを整理します。
※これは診断ではありません。痛み・血尿・発熱・急な悪化がある場合は、早めに医療機関へ相談してください。
🧭 頻尿の相談メモを作る
整理結果
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今日の小さな行動
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相談の目安
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相談メモ
🧑 患者さん版
🩺 Dr版
現在治療中の病気
現在飲んでいる薬
今まで罹った病気
高血圧
糖尿病
脂質異常症
脳梗塞
心臓病
肝炎
腎臓病
緑内障
前立腺肥大症
結核
癌
その他
近親者（血のつながった方）で罹った病気
糖尿病
高血圧症
脂質異常症
肺炎
腎臓病
癌
その他
この一年間で、健診を受診しましたか？
選択してください
なし
あり
薬や食べ物で、アレルギーがありますか？
選択してください
なし
あり
喫煙についてお伺いします
選択
吸わない
吸う
飲酒についてお伺いします
選択
飲まない
飲む
女性だけ。妊娠中や妊娠の可能性は？
はい
いいえ
不明
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